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한의학에 근거가 필요한가? ② |
| <도쿄의과치과대학, 연수 세미나 제23주 ‘한방’─ Vol.4> |
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정 창 운
근거중심의
한방진료확립에 관심이 많은
초보 한의사
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한방은 교활해?
한약은 임상시험을 거치지 않고 보험에 등재되어 있습니다. 교활한 거죠. ‘한약은 서양의학 정도로는 효과가 없다, 적당히 밖에 효과가 없다’ 이런 겁니다. 그런데 A라는 한약이 효과가 없는 경우 B, C, D, E 등 다양한 한약이 있고, 하나 정도는 효과가 있을 지도 모르죠. ‘적당히 활성화 × 다양한 처방 = 상당히 활성화’라는 것이 나의 한약에 대한 이미지입니다. 정말 양약 정도로 사용하려면 임상 시험을 해야 한다지만 ‘적당히 사용하고 있으니까 좀 눈감아 주세요’ 정도로 생각합니다. 같은 말이지만, 처음부터 한약을 줬다고 바로 효과를 보는 게 아닙니다. ‘함께 맞는 약을 찾아보자’고 긴장을 풀고 환자와 접하는 게 좋습니다.
(“한방이 효과가 있다면, 무엇이 효과가 있었는지 가르쳐 달라” 질문에) 이것은 어떤 의미로는 넌센스입니다. 한약은 여러 가지 성분이 들어있는 복합제입니다. 그래서 여러 가지 증상이 치료될 수 있습니다. 그것을 납득하지 못하면 결국 ‘무엇이 효과가 있는가’ 하는 이야기밖에는 되지 않습니다. 예를 들어, 갈근탕이라고 해도 7개 본초의 모음입니다. 갈근이 효과가 있다면 갈근만 끓여서 마시면 되겠죠. 갈근탕에는 생강도 들어가 있습니다. 생강에 효과가 있는 성분이 1개 들어있다면 생강을 먹으면 되겠네요. 계지도 들어 있습니다. 그러면 계피를 가득 섭취하면 될테니 갈근탕은 필요가 없겠지요. 그렇지만 역시, 갈근탕 자체가 훨씬 효과가 있습니다. 덧셈이니까. 이런 갈근탕 1개를 봐도 덧셈이라는 것의 의미를 알 것입니다.
한방은 근거가 희박합니다. 한방은 사람에 따라 효과가 달라집니다. 아예 효과가 없는 사람도 있기 때문에, 모두 모아서 마신 군, 마시지 않는 그룹을 결정하고 시험을 하는 것은 그다지 적합하지 않습니다. 다만 대건중탕 같이 여기에 맞는 것도 있기 때문에, 증거를 낼 수 있는 영역에서는 역시 내는 것이 좋습니다.
한의학은 이 사람은 이것, 저 사람은 저기, 당신은 이렇게 하는 ‘테일러 메이드 의료’입니다. 모두에게 이렇다 할 것이 없습니다. 테일러 메이드를 과학적으로 표현할 수 있게 되면, 한방의 RCT(무작위 비교 시험)를 할 수 있게 될지도 모르겠네요.
RCT는 1개의 엔드 포인트를 결정합니다. 의사도 환자도 모르는 위약과 실제 약을 마시게 하고, 마지막으로 오픈합니다. 그래서 차이가 났다 하는 것이 서양의학입니다. 하지만 한방은 엔드 포인트가 많이 있습니다. 그래서 임상 시험에 적합하지 않다고 하는 것입니다.
한방은 다양한 처방으로 커버합니다. 이것이 아니면, 다음이 또 있습니다. 그래서 너무 RCT같은 방법은 한약에는 맞지 않는다고 생각합니다. 왜냐하면 매력은 ‘덧셈’ 같은 거니까요. 내가 경험한 것처럼, 몸 안의 다양한 증상이 좋아질 가능성이 있다는 것. 그것이 한방입니다.
한방에도 증거가 필요한가
전통 한방의학은 모든 병을 고치려고 했습니다. 왜냐하면 지금의 서양의학이 없었기 때문이죠. 급성질환도 고치려고 했죠. 급성질환을 한방치료로 하는 경우 순서를 잘못하면 환자는 죽습니다. 그래서 ‘공부해라, 한방 진료를 해라, 고전을 읽는 경험해라, 5~10년을 준비해서 데뷔하라’고 가르쳤습니다. 그런데, 우리는 서양의사입니다. 우선 서양의학으로 대응하고 여전히 곤란한 환자에만 보험 적용의 한약만을 사용합니다. 부작용은 적고, 순차적으로 처방하면서 어디선가 맞으면 좋습니다. 그렇게 하고 있는 데도 내 외래에서는 어느 누구나 감사해합니다. 이 자세로 사용해 가면 전혀 문제없다고 생각합니다.
한약은 콘센서스 가이드라인의 절정입니다. 이것은 증거기반지침의 반대죠. 나는 젊은 시절 괴로움을 안고 있었습니다. 유방암 수술을 했습니다. 예전 내가 수술하던 때에는 1cm 이하의 작은 유방암이라고 해도 유방을 전부 절제했습니다. 대흉근도 걷어냅니다. 갈빗대만 남겨두는 수술을 했습니다. 할스테드라는 100년 쯤 전 사람이 고안한 수술입니다. 해도 ‘적당히~’ 별 문제가 없었기 때문에 잘 했습니다.
그런데 당시 중견의 선생님, 지금 생각하면 내 정도 나이일까요. 이 학회에서 “유방을 전부 절제하는 게 아니라 종양만을 잘라내 화학요법이나 방사선요법을 하면 되지 않겠습니까”라고 주장했습니다. 이 무슨 바보 같은 말을 하는지. 그러한 때에 근거중심의학은 좋을지도 모르겠네요. 미국이나 영국에서 무작위로 2군으로 나누고, 훌륭한 선생님이 말하는 치료와 암뿐만 복용 화학요법과 방사선 치료를 함께 해 보자. 그리고 ‘에잇’ 하고 답변을 냈지만… 현장은 거의 변하지 않습니다. 어느 시설에서 해도. 그래서 증거기반의 지침은 합의지침을 능가할 수 있다는 얘기가 잘못된 것이 아닐까요.
그럼 한방에 증거가 필요합니까? 옛 한방에는 과오가 가득합니다. 하지만 곤란한 환자에게 처방하는 것입니다. 한방은 효과가 없지만, 유방을 잘라내지는 않죠. ‘효과가 없었다’ 그럼 이걸 알려준 사람은 거짓말을 했던가요. 그럼, 이번엔 이쪽 사람의 의견을 들어 보죠. 잘 되었습니다. 이 사람은 올바른 것일까요.
증거는 필요 없습니다. 효과를 내는 것이 중요합니다. 사용하는 것은 싸게, 적당히 효과가 있습니다. 그리고 눈앞이 무력합니다. 그래서 난 그냥 그렇게 ‘증거, 증거’라고 입에 달고 살 필요는 없다고 생각합니다. 우리는 환자를 치료하고 있습니다. 그건 기꺼이 합니다.
“납득되면 흉내내봐”
한약은 기본적으로 많이 마시면 효력이 떨어집니다. 본초의 덧셈이니까. ‘1개 또는 2개, 많아도 3개’라고 하는 것은 산만큼 약을 마시게 해서는 안 된다는 것입니다. 그리고 비용도 저렴하죠. 그래서 난 다음에 하고 싶은 것은 ‘한약을 먹으면 의료비가 압축될 수 있다’라는 망상이 사실인지 아닌지, 어딘가에서 트라이해보는 겁니다. 제일 좋은 것은 섬이겠네요. 수만 명 규모의 섬에 가서 주민들에게 이야기를 합니다. 한방은 좋다고 생각해요. 거기 선생님도 자꾸자꾸 내보십시오. 그리고 그 한 섬에서 앞으로 5년과 향후 5년을 검토하여 총 의료비가 싼 경우 한방이 효과가 있다고 말할 수 있습니다. 그런 일을 하고 싶습니다.
마지막으로, 오오츠카 선생님(大塚敬節)이 마츠다 박사에게 준 말씀을 소개합니다. “고전을 읽고, 공부를 해라. 나머지는 환자가 가르쳐 준다. 옛날 사람은 거짓말을 한다. 내가 말한 것도 믿지 않아도 좋다. 스스로 해보고 납득되면 흉내 내봐.”
한방은 스스로 해 보는 것이 가장 납득이 가는 것입니다. 지금이 아니라도 좋습니다. 여러분이 고민 끝에, 한방을 하고 싶다고 생각하게 되면, 할 수 있으면 내 책을 읽게 하고, 자꾸자꾸 사용하면 좋겠습니다. “직접 해보고, 납득하면 흉내내봐.” 이것이 한방의 매력입니다.
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