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[한미래포럼 48차토론회] “진단명과 약물 치료기전, 효과는 다른 부분” “한약제제 분류체계 내에 첩약도 넣을 수 있어야” |
| [제48차 한의학미래포럼 플로어 토의] |
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“국내 기준 충분하다면 어느 나라든 국내기준이 우선”
“ATC 도입하자 해서 한의학적 컨셉트 버리자는 것 아니야”
“동의보감 분류 체계 자체가 약물 분류 반영 적절치 않아”
“한의학적으로만 분류체계 하면 굉장히 힘든 작업될 것”
김윤경 교수(원광대 한약학과): 생각보다 양방코드를 같이 활용하면 좋겠다는 의견이 많았다. 코드라는 것이 표준화해서 공유돼야 한다는 점을 고려할 때 양방 코드를 사용하면서 맞춰가려는 노력을 그 동안 해왔으니까 그 연장선에서 해야 한다는 의견도 수긍이 간다. 동의보감을 유네스코 문화유산에 등재하고, 한의학이 우수하다고 말하는 상황에서 한국의 특징을 살려 나가려고 노력하는 것이 필요하다는 의견에도 공감한다.
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| ◇송미덕 경희한의원 원장 |
송미덕 원장(경희한의원): 한창호 교수 말처럼 진단명하고 약물의 치료 기전이나 효과는 다른 부분이다. KCD를 목적으로 가고 있기 때문에 양방코드 도입에 찬성한다. 하지만 약을 분류할 때 진단명까지 넣어서 할 수 있느냐는 것은 본초와 방제를 어떻게 다르게 구분하고 접근하는가에 대한 문제가 있다. 모든 약초를 다 섞어 탕약으로 만들어도 약초 하나 하나가 다 효과가 있다는 말처럼 약을 볼 때 대표 성분의 효과를 가지고 약리를 얘기할 것인가 아니면 약 전체가 처방이 가지는 공통 부분 등 진단 쪽으로 가는 증상군으로 갈 것인가 하는 자체가 모호하다.
고흥 교수(세명대 한의대): 남산당에서 발간한 방약합편에서 처방 후미에 현대병명으로 적응증이 기입되어 있는 것이 한방의료보험 약물로 선정되어 있다. 기존 처방을 현대병명으로 전환하여 분류하는 것이 필요하다. 현재 한의사가 사용하는 KCD의 질병코드와 처방을 연결시키는 것이 필요하다.
일본은 의료 보험되는 처방 148종을 기준하여 기술하므로 한방고유의 분류체계 없이 처방위주로 기술할 수 있지만 우리는 약물의 가감이나 새로운 처방을 만들어서 사용하는 것이라 처방위주의 분류는 제한된다. 우리는 한방치법이나 병증에 기준한 분류를 공용하여야 한다고 생각한다.
한창호 교수(동국대 한의대): 현재 한약제제에 대해 국제적으로 사용하고 있는 부작용 사례보고시스템에서는 효능 효과의 분류 체계를 갖고 있다. 부작용 사례뿐만 아니라 효능분류도 ATC 분류체계 안에 포함돼 있고, ATC 안에 오래전부터 Herbal ATC도 포함되어 있다.
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| ◇김재효 한의학미래포럼 대표 |
WHO-UMC에서는 오래전부터 Herbal ATC라는 개념을 두고 ATC에 집어넣으려고 했고, 현재는 각국에서 보고하면 코드를 추가하고 있다.
그런데 일본의 분류체계는 ATC 체계를 따르고 있지 않다. UMC에 보고되고 있는 ATC 체계 내에 있는 코드와 별도로 국내 분류 체계를 가지고 있고, 그게 지금 보여준 분류 체계다. 그래서 국내적으로 일본은 일본의 분류체계를 놓고 약물효능분류를 한 다음 Herbal ATC와 매칭되는 것들만 부분적으로 매칭하고 있다.
ICD-11에서는 진단분류체계를 만들겠다는 것이 아니라 진단, 행위, 약물 분류 체계를 한꺼번에 가지고 갈 수 있는 시스템을 만들려고 하고 있다. 그런 시스템으로 갈 경우 약물 분류 체계는 어떻게 갈 것인가 생각해본다면 지금 있는 ATC 분류체계의 확장형으로 갈 것이다. 그러면 우리가 원하든 원하지 않든 글로벌 스탠다드로 간다면 우리 것으로 얘기하는 것이 이국적일 수밖에 없다. 중국 것을 따라 해도 마찬가지다. 우리가 원하든 원하지 않든 논의가 사회에 반영되려면 큰 그림에서 이해할 필요가 있다.
김윤경 교수: 현재의 국내의약품 분류 코드가 있고 비슷한 일본식 의약품 분류 코드가 있는데, ATC 분류체계는 국제적으로 표준화된 코드고, UMC에서 부작용 보고를 받을 때 그것을 사용하고 있는 것이다.
한창호 교수: ATC 코드는 약물 하나에 하나의 코드만을 가지는 것이 아니라 여러 개에를 가질수 있다. 그렇기 때문에 ATC 체계에는 하나의 약물에 다양한 코드가 존재한다.
한약제제가 500번대에 다 들어가기 어렵고 싫어서 집어넣었다는 것은 적당하지 않다. 효능이 있다고 생각하지만 기존의 코드에서 해당하는 것이 없다 보니 그런 부분들을 추가적으로 코딩하기 위해 집어넣은 것 같다. 우리나라도 그게 핵심일 수 있다.
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| ◇제준태 한의학미래포럼 간사 |
제준태 간사(한의학미래포럼): 한약제제 효능 분류체계에서 한약제제는 일종의 공산품이라는 전제 조건을 먼저 생각해야 이야기가 될 것 같다. 한약제제 효능 분류체계는 쉽게 말하면 ‘공산품으로 생산된 무언가’를 허가할 때 허가사항에 관한 문제다. 이러한 용도로 사용하겠다는 허가 기준이 곧 효능 분류체계다.
양약의 기본 컨셉트는 성분 하나가 있으면 이 성분이 한 가지 메카니즘으로 작동하고, 하나의 액션을 한다는 것이었다. 여기에 계속 예외가 생기고, 그런 예외가 증가하면서 ATC코드가 여러 개로 나뉜다든지 하는 대안들이 계속해서 추가로 나오기는 하지만 기본 전제를 이렇게 잡고 있기 때문에 약 하나 분류 하나 식으로 분류 체계를 잡은 것이다.
그러나 한약의 경우 효과가 하나라고 단정지을 수 없다. 성분이 많고 각 성분이 무슨 작용을 할지 알기 어렵고 효과 또한 단순하게 규정하기에 힘들 정도로 이미 많은 곳에 쓰인다고 알려져 있다. 그런 이유로 분류를 하기 힘들다. 일본 같은 경우 별도의 500번대 코드를 넣었다.
국제 기준을 따라야 하나 아니냐에 대해 사실 국제기준과 국내기준이 충돌하는 경우, 어느 나라든 국내 기준이 우선이다. 국내 기준이 우선하는 게 우리나라한테 실익이 있다면 국내기준을 그렇게 만들면 되는 것이고, 국제 기준을 따라야 한다면 국제 기준에 국내기준을 어떻게 매칭시킬 거냐의 문제다.
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| ◇이태형 박사(경희대 한의대) |
이태형 박사(경희대 한의대): 이수진 교수의 중국, 일본과 달리 한국에서는 독자적인 효능분류체계 혹은 질병분류체계가 만들어지지 않았다는 지적에 공감한다. 중국 같은 경우 중의 체계를 별도로 만들어서 양방 체계와 직접 매칭했고, 일본 같은 경우 양방 위주의 분류체계를 활용해왔다. 현재 한국의 한의학계는 의약품분류체계인 ATC나, 질병분류체계인 ICD 혹은 KCD와 같은 경우에 얼마만큼 한의학적인 내용을 담을 수 있는지에 대해 고민하고 있다고 생각한다. 역설적으로 말하면 현재 한국에서 한의학이 당면해 있는 상황이 한국 한의학의 특징을 반영한 새로운 모델을 제시할 수 있도록 하는 토대가 될 수 있다.
질병 분류체계와 약리 분류체계가 별도의 체계라고 한창호 교수가 말했지만 기본적으로는 양자 간 공통된 부분이 있다고 생각한다. 양방의학의 질병 개념은 해부학, 약리학, 병리학적 개념에서 비롯된 게 있었고, 의약품분류체계인 ATC 체계를 보아도 1단계는 해부학, 2단계는 약효, 3단계는 약물학, 4단계는 화학적 특성 등으로 근대의학의 특성에 따라 코드 체계가 구성되었다는 것을 알 수 있다.
우리는 한의학적 질병개념과 한약제제와 같은 약물개념들이 얼마나 잘 양방의학의 개념으로 바뀌어 생각될 수 있을까를 고민해봐야 한다.
한창호 교수는 국제적 표준을 따라할 필요성 등 상황적 조건에 대해 이야기했지만 실제로 의학적 측면에서의 이야기는 충분히 이루어지지 못했다고 생각한다. 원래 가지고 있던 한의학 질병 개념, 한약제제 효능 개념 등을 국제표준으로 변화시키는 것이 과연 의학적, 즉 임상적으로도 적합한가에 대해서는 논의가 부족한 것 같다. 그 부분이 개념적으로만 충분한 근거 없이 성급하게 결정되는 것은 아닌지 우려된다.
한창호 교수가 동의보감에 등장하는 질병 개념들이 현대에서 이야기하는 것과 크게 다르지 않다고 했지만 본인이 생각할 때는 동의보감에서 말하고 있는 질병이나 증상에 대한 관점은 양방의학에서 말하는 질병 개념과 구별되는 특별함이 존재한다. 환자로부터 비롯된 증상을 병명으로 설정했다는 것이 특수한 지점이다. 또한 환자로부터 비롯된 증상을 병명으로 설정했다는 것은 예후 판정에 있어서도 무엇을 중요시 할 것인지에 대해서도 한의학 나름의 관점을 제시하고 있다.
기본적인 사항에 대해서는 동의한다. 기존의 시스템을 존중하고 거기에 포함될 수 있는 것과 포함될 수 없는 것이 무엇인지 1차적으로 고민해야 한다. 만일 전체의 일부로, 독자적인 한 파트를 한의학적 개념을 토대로 구성해야 한다면 이를 어떤 식으로 구축할 것인가에 대한 고민을 해야 한다.
일본 같은 경우 일본의약품 효능분류표에 생약과 한방제제 구성을 일괄 500번대로 단순하게 처리했지만, 우리가 그것을 해부학적, 약리학적인 것으로 할 것인가 아니면 좀 더 한의학적 개념 구성을 담아 넣을 수 있을 것인가에 대해 구체적 방향을 설정하여야 한다.
이수진 교수(상지대 한의대): 한국의 독창적인 것을 생각하자고 했는데 국제적인 것을 무시하는 그런 인식은 아니다. 당연히 한의사는 중의사, 일본에서 한약을 쓰는 의사와는 또 다르다. 양방과 한방을 겸용해서 높은 수준의 지식을 갖고 있기 때문에 한의사가 학문적, 임상적으로 우수한 것이 사실이다.
그렇지만 그 이전부터 한국만이 가지고 있던 독특한 한의약 나름대로의 시스템을 구축하려는 노력은 부족하지 않았나 하는 측면에서 얘기했다. 현재 한의학 내에 혼재되어 있는 내용이나 새롭게 등장하는 이론들을 정리해보는 것도 의미 있는 작업이 아닐까 생각한다.
용어, 질병, 약물분류 체계라든가 이런 것을 한국의 독자적인 것만 가지고는 구현되기 어려울 수 있다. 처방분류 체계에서는 한국에서 사용하고 있는 의약품 분류 코드를 기반으로 개선해 나가거나 아니면 ATC 코드를 활용하는 것이 한의약의 분류체계에 들어가기에 훨씬 적절한 체계인 거 같다.
식약처에서 가지고 있는 분류코드 내에 들어가려고만 할 것이 아니라 오히려 그것만으로 우리 것을 제대로 다 반영하지 못한다면 ATC 코드에 어떤 식으로 들어갈 수 있을 것인가 고민하여 반영해서 그걸 거꾸로 한의약 체계로 가지고 오는 것도 좋은 아이디어가 될 것 같다.
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| ◇이향숙 한의약융합정보센터 센터장 |
이향숙 센터장(한의약융합정보센터): 한약제제라는 것을 생각할 때 사용자가 누구인가 생각해봐야 한다. 한약제제의 사용자가 한의사라면 한의사 쓰기 편한 대로 만들어 나름대로 사용하면 충분할 것이라고 생각한다. 그런데 사용자가 한의사 뿐만 아니라 의사까지 넓어진다면, 양방의약품 체계 안에 들어가서 해야 하고 거기서 한의학적 특성을 잘 반영하지 못하거나 부족하다고 생각하면 일본식 체계를 도입해서 한방제제 관련 코드 시스템을 양방의약품 체계에 들어갈 수 있게 포괄하는 식으로 해서 다 사용하게 된다면 그렇게 하는 것이 더 보편적이고 상식적이지 않나 생각한다.
한창호 교수: ATC를 도입하라고 해서 한의학적인 컨셉트를 버리라는 것이 아니다. 동의보감이 현대적이지 않다는 것이 아니라 동의보감 분류체계 자체가 약물 분류체계로 반영하기에 적절하지 않아 보인다는 것이다. 또 병명 진단체계는 질병진단분류를 목적으로 사용되는 것이지 별도의 약물분류체계로 적절하지 않을 가능성이 크다는 조언을 드리는 것이고, 동의보감을 차용하지 말자는 것이라든지 한국적인 것을 버리자는 것은 아니다.
김윤경 교수: 식약처는 기본적으로 한의서 기반의 사고방식을 갖고 있다.
한약제제에 대한 근거가 없으니까 한약제제를 허가해주거나 할 때 할 수 있는 행위에 근거를 삼을 수 있는 것이 한약서 밖에 없다고 생각하기 때문에 효능분류 체계를 바꿀 때도 가능하면 한약서에 기반한 분류체계가 될 수 있도록 동의보감에 대한 얘기를 요구한 것이다.
동의보감 등 다빈도 한약서에 기반해서 우리가 별도의 분류체계를 만든다면 한의서에 기존의 질환이나 주요 질병명 등이 있으니까 그런 것을 활용해서 할 수 있지 않을까 생각해 볼 수 있다.
방제학 전공자로서는 양의학적인 분류체계를 사용하는 것도 필요하지만 그걸로 한의학적인 효능효과를 다 포괄할 수 없는 부분도 분명히 있기 때문에 중국식의 효능분류체계를 사용했을 때 장점이 있다. 그 동안 우리나라에서 받아들여 사용해왔던 체계고, 그 체계로 분류했을 때 한방처방은 어떻게든 어느 하나에 들어간다. 하지만 양방 분류체계(약리학적 분류체계)로 했을 때는 둘 때가 없어서 기타로 넣거나 달리 분류되지 않은 곳에 넣을 수밖에 없다.
이것은 사실 맞지 않는 옷을 입을 것 같은 느낌이 들기 때문에 그래서 다른 것을 쓴다면 동의보감적인 체계보다는 한약의 효능 분류 체계라고 할 수 있는 체계를 사용하는 것이 좀 더 낫지 않을까 생각이 든다.
제준태 간사: ATC 병기가 가능하지만, 병기가 자유롭다면 병기를 고려하고 작성하는 게 맞고 그 과정에서 제일 중요한 건 코드를 만드는 과정 자체를 이해해야 한다. 그 과정에는 기본적으로 해부학적 실체가 있어야 하고, 약리학적 작용의 실체가 있어야 한다.
하지만 현재 제안된 중국식, 동의보감식의 공통된 문제는 너무 추상적이라는 것이다. 거풍한이라는 효능 분류도 그렇지만 실질 장부가 아닌 관념적인 장부 개념이 상당히 많이 들어가 있다.
그러다 보니 이 효능 분류에서 전문가들의 합의가 상당히 중요할 수 밖에 없다. 의서나 중국식 체계로는 이 부분을 해결한다는 것은 상당히 어려운 문제기 때문에 별도의 한의학적 분류 체계가 필요하다고 하더라도, 기존 약효 분류체계에 병기하는 정도 역시도 회의적이고, 만약 순수하게 한의학적으로만 만든다면 이건 굉장히 힘든 작업이 될 것이다.
기존 체계에 100% 호환은 안 되더라도 최소한 구체적이고 실체적인 것을 가지고 만들어 가야 한다. 실질적으로 측정 가능한가는 효능 분류에 있어 제일 중요한 조건이 아닌가. 그래서 의서를 기반으로 하는 것은 지양하는 것이 좋을 것 같다. 새롭게 만든다는 건 상당히 어렵고 힘든 작업이 될 것같다는 생각이다.
고흥 교수: 동의보감에 나와 있는 내용들은 현대 병명과 대부분 연결된다. 예외사항은 거의 없는 것 같다. 현대분류로 쓰면서 중간에 의사학적으로 병명에 대한 것을 현대적으로 재해석해서 전체적으로 이 질병을 말하는 것이라는 보완적 기능만 잘 풀어주면 좋은 대안이 될 것 같다.
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| ◇김미경 박사(동국대 한의대) |
김미경 박사(동국대 한의대): 효능분류체계를 위해서 해야 할 일은 불합리하게 코딩된 분류 결과를 좀 더 현재 대한민국 한의사들이 사용하고 있는 실제 하고 있는 임상 한의학을 반영한 결과를 근거(지금까지 새로 승인 받은 한약의 효능 효과와 각종 대학에서 해왔던 한약의 유효성, 안전성 연구 결과 등 임상에서 사용하고 있는 논문 등)를 바탕으로 한약제제 분류 코드 체계에 실제를 반영한 코딩 결과를 개정할 수 있도록 해야 한다.
한창호 교수: 동의보감 책의 글자가 아니라 분류체계를 위한 개념을 뽑아내라는 것이다. 카테고리는 약물 분류체계에서 가져와서 약물이 어디에 작동하고, 특정 병에 작동할 때 이 약이 어떤 상태에서 치료했는가를 나열하면 어떤 분류체계로 묶을 수 있는지 보일 것이다. 그 안에 개별적인 서적인 동의보감 등이 들어갈 수 있다.
그런 프레임을 만든다면 다음 임상 연구하는 사람들이 다음 근거를 또 집어넣어서 더 적당하게 임상 현장에 맞게끔 가져갈 수 있다는 것이다. 이를 구성해주지 않고 약물 하나 하나 처방 하나 하나를 동의보감 분류에서 가져와서는 분류체계를 구성할 수 없다는 것이다.
김윤경 교수: 기존의 중국 체계는 한약의 효능을 가지고 나름대로 분류한 시스템이고 동의보감 같은 경우도 나름대로 체계가 있는 시스템이다. 그러나 약리학적 효과라는 것은 한의학적인 체계와 매칭되어 체계화되어 있지 않은 상태에서는 그대로 쓸 수 없다. 그것은 대입하기 위한 전 단계 작업들이 돼야 여기에 바로 반영이 될 수 있기 때문에 오히려 그런 측면에서 볼 때 약리학적인 효능체계가 기본이 된다고 하더라도 한의학적인 나름의 시스템이 병기되는 상황이 현 단계에서는 필요하다고 생각한다. 한의학적 효능과 약리학적 효능이 매칭된 후에는 최종적으로 약리학적 효능 효과에 녹아서 들어갈 수 있다고 할지라도 현재는 시간이 필요하다.
효능 분류 체계 내에서는 기존의 분류 체계가 있고 거기에 한의학적인 무언가를 반영할 수 있는 플러스 알파가 필요하다고 생각한다. Herbal ATC를 갖다가 받아들이려고 해도 지금 이 상황에서 그대로 받아들여 분류할 수 있는 상태로 되어 있는 것이 아니라 그거를 어떻게 받아들일 것인지 우리 한약제제에 받아들일 때 어떻게 분류해서 한의학적인 것을 반영할 건지 고려해서 만들자는 것 아닌가.
제준태 간사: 새롭게 분류 체계를 만드는 작업을 한다면 뭘 치료했다를 가지고 분류했는데 그게 아니라 동의보감을 보면 예를 들어 기, 혈에 따라 나눌 수도 있고, 부위에 따라 나눌 수도 있다. 여러 가지가 분류가 다양하게 나올 수 있는데 그 중에 뭘 우선순위로 해서 분류할 수 있는지를 알아야 한다. 예를 들어 동의보감 내용만 가지고 만들어 버리면 다른 의서들은 또 다른 체계가 있을 텐데, 그런 부분이 무시될 수 있다. 그래서 가능하면 많은 문헌을 수집하고 거기에서 각각의 체계를 추출하고 분류를 나눠 작업한 다음 문자열을 정렬해서 보면 어떤 공통된 속성을 뽑아 낼 수 있고 그것으로 중분류를 나누는 방식으로 작업을 해야 한다는 얘기를 하신 것 같다.
그래서 아까 한방 분류체계를 독자적으로 만든다고 하면 굉장히 어려운 작업이 될 것이라고 한 게 결국에는 옷걸이에 옷을 걸려고 하는데 그 옷걸이를 만드는 작업이기 때문이다.
체계를 새롭게 만든단 건 쉽게 말하면 기존체계를 따르거나 변경하는 것이 아니면 아예 독자적인 분류체계를 만들어야 한다. 어려운 작업이 될 것이라고 한 것은 결국에는 어떤 모양의 옷걸이를 어떻게 만들어 내느냐가 굉장히 어려울 것이고, 많은 변수를 고려해야 한다. 못 거는 옷이 없게 만든단 것은 꽤 어려운 일이다. 만약 정말 원대한 꿈이 있어 한방 분류체계를 새로 만들겠다면 동의보감만 가지고 만든단 것은 어렵다.
정리=박애자 기자 aj2214@mjmedi.com
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