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요양기관 허위·부당청구 방지시스템 구축 |
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요양기관 허위·부당청구 방지시스템 구축
건보공단, 관련 예산 확보 요양 급여기준 전산화
국민건강보험공단(이사장 정형근)은 요양기관의 진료비 적정 청구를 유도하고 부당한 진료비 지출로 인한 재정 누수를 방지하고자 ‘허위·부당청구 감시시스템’을 구축 중이라고 밝혔다. 이는 7만8천여 개에 달하는 요양기관의 허위·부당청구를 효과적으로 감시할 수 있는 시스템이 마련돼 있지 않다고 판단한 데 따른 것이다.
그동안 공단은 자체 조사를 통해 2008년 391억원, 2009년 449억원의 부당 진료비를 환수했다. 그러나 최근에는 요양기관의 부당청구 수법이 더욱 다양화·지능화되고 있으며 특히 2009년 진료비 청구 건수는 월 평균 1억 건(2003~2009 증가율 10.8%)을 돌파하는 등 급증하는 추세다.
공단은 올해 관련 예산을 확보하고 그동안 축적해온 다양한 정보로 진료비 부당 지표를 발굴하는 등 급여 조사업무를 강화하기 위한 새로운 부당청구 관리모형을 개발하고 있다. 이를 위해 우선 요양급여 기준 등을 전산화하는 한편 부당청구 모형을 정교화해 ‘가짜 환자 만들기, 진료일수 늘이기’ 등에 적용하고, 또 데이터마이닝을 활용해 심사과정에서 누락되고 있는 부당청구 패턴을 발견하여 보험자 이의신청 업무도 강화한다.
공단은 “날로 증가하고 있는 지능적 부정·불법청구와 부당진료비 청구를 적발, 진료비 누수 방지를 위한 노력을 강화할 것”이라고 밝혔다.
이지연 기자
100121-보도-보험-요양기관 허위청구 방지시스템-이지연
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