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포괄수가제-행위별수가제-총액계약제 장단점은?
주요 진료비 지불제도의 차이는 뭘까
2013년 06월 27일 () 11:25:48 김슬기 기자 seul@mjmedi.com

진료보수(진료비)란 진료를 받은 환자가 의료서비스에 대한 대가로 지급하는 비용이다. 진료비 지불제도의 종류는 행위별수가제, 포괄수가제, 인두제, 총액계약제 등이 있다. 현행 우리나라 지불제도에서 진료영역의 대부분은 행위별 수가제가 적용되고 있으며, 7개질병군 포괄수가제가 시행되고 있다. 양방의 포괄수가제에 비해 입원 수술이 없는 한방은 외래환자에 대한 포괄수가제인 ‘방문당 정액제’라는 개념을 쓰고 있다. 대한한의사협회와 국민건강보험공단의 수가협상이 진행되고 있는 가운데, 지난해 공단과 한의협의 수가협상 부대조건으로 진행한 ‘한방 건강보험 지불제도 합리화 방안’ 공동연구결과에서 한방건강보험의 보장성 확대를 위해 한의원 정액시술수가를 도입하고, 2014년부터는 총액예산제 시범사업을 해야 한다는 연구결과가 나온바 있다. 주요 진료비 지불제도에 대해 살펴봤다.          <편집자 주>  


■ 행위별수가제
행위별수가제(fee for service)는 실제로 제공된 의료서비스 항목 단가 및 제공횟수만큼 진료비가 계산되는 지불제도다. 이는 의사가 환자를 진료할 때마다 그 횟수에 따라 진료비를 지급하기 때문에 진료 횟수가 늘어날수록 환자가 부담해야 하는 비용이 늘어고 의사 수입은 증가한다.
행위별수가제의 개개서비스마다 지불이 이루어지며, 치료 후에 지불액을 결정하면 된다. 1979년부터 현재까지 시행되고 있다. 반면 포괄수가제는 진료건당 지불이 이루어지며, 진단 후 지불액을 결정하면 된다.

■ 포괄수가제
포괄수가제는 DRG(Diagnosis Related Group·진단명기준환자군) 분류체계를 이용해 입원환자의 진료비를 보상하는 것으로 입원기간 동안 제공된 진료의 종류나 양에 관계없이 어떤  질병의 진료를 위해 입원했었는가에 따라 미리 정해진 일정액을 지불하는 제도이다.
DRG는 입원환자를 자원소모 유사성과 임상적 유사성에 기초하여 분류하는 환자분류체계이다. DGR 분류는 주진단명(Major Diagnostic Category)에 따라서 외과적 시술의 유무를 판단하고, 각 외과적·내과적 방법별로 ADRG(Adjacent DRG) 분류 후 연령(필요시)이나 합병증·동반상병 분류를 첨가해서 분류한다.
대상 질병은 안과, 이비인후과, 외과, 산부인과 등 4개 진료과로 ▲수정체수술 ▲편도 및 아데노이드절제술 ▲충수절제술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 항문수술 ▲자궁적출 및 기타 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만 등 7개 질병군이다.
적용되는 보험급여는 질병군 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용이 포괄수가가 적용된다. 7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료뿐 아니라 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료까지 포함하는 것이다.
전액본인부담은 응급진료를 위해 앰뷸런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료, 각종 수술 후 통증관리를 위한 자가통증조절법(PCA) 등이다.
비급여는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료, 질병군 진료이외 비급여 목적으로 투여된 약제로, 상급병실표차액, 선택진료료, 미용목적의 수술 등이 해당된다.
행위별 수가제도의 한계를 극복하고 의료체계를 발전시키기 위한 방안으로 도입돼 5년간의 시범사업을 거쳐서 2002년 1월 1일부터 7개 질병군 포괄수가제도가 시작됐다. 지난해 7월 1일 병·의원급을 대상으로 당연적용이 시작됐고, 올해 7월부터 종합병원 이상급으로 적용 대상이 확대돼, 전국 모든 의료기관(의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원)에서 시행된다.

■ 신포괄수가제
질병군별 사전에 정해진 ‘건당 기준수가’에 ‘사전에 정해진 진료일당수가’와 ‘행위별수가(의사 행위료, 고가의 약제, 치료재료의 합)로 진료비가 계산된다. 진료건당과 개개서비스 합으로 지불이 이루어지며, 치료 후 지불액을 결정하면 된다. 2009년부터 시범사업을 실시하고 있다. 

■ 총액계약제
총액계약제(global contract)는 건강보험공단이 지역별·의료단체별로 계약을 맺어 지불 총액을 미리 정한 뒤 계약 총액 범위 내에서 의사·약사에게 의료비나 약제비를 지불하는 제도이다. 총액계약제가 시행되면 1년 또는 1개월분의 진료비를 미리 의료기관에 제공하거나 진료비 예상 목표를 미리 정해 그 범위 안에서만 보험료를 지급하게 된다. 건강보험에서 연간 의료기관에 지급하는 총액을 예측해 미리 제공하는 방식으로 현재 후불 방식에 비해 건보료 지출액을 효율적으로 관리할 수 있다는 장점이 있지만 의료계에서는 이에 반대하고 있다.

김슬기 기자 seul@mjmedi.com

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