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턱관절 치료, 근육ㆍ관절ㆍ디스크ㆍ심리 등 종합적 이해 우선 |
| 한방재활의학과 전문의 김지용의 ‘몸이야기’ <1> 측두하악장애 |
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김 지 용
한방재활의학과전문의
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측두하악장애(Temporomandibular disorders)란 저작근 및 측두하악관절 부위의 많은 임상적인 문제를 포함하는 용어이다. 그 중 가장 큰 특징은 저작과 관련된 턱관절 주위의 통증이다. 염발음은 동반할 수도 아닐 수도 있다. 측두하악장애는 근육, 관절, 인대, 디스크, 경추, 심리적 요소, 치과적 요소가 연관될 수 있으므로 모든 요소에 대한 이해가 선행되어야 자신 있게 진료할 수 있을 것이다.
턱관절이란 턱의 상부에서 측두골과 하악골이 만나면서 이루는 관절이다. 그러므로 정확한 용어는 측두하악관절(이하 턱관절)이다. 턱관절은 측두골의 하악와에 하악과(Condyle)가 들어간 형태로 존재한다. 하악과와 하악골 사이에는 유연하면서도 단단한 관절원판(디스크)이 있다. 하악골이 개구하면서 전방으로 이동하게 되면, 턱관절의 위치는 오목한 측두골의 하악와에서 벗어나 볼록한 전면으로 이동하게 된다. 디스크는 중심 부분이 얇은 모양으로 하악골융기와 하악과 사이에서 관절면의 일치도를 증가시켜, 접촉 면적이 늘어나면서 면적당 압력은 줄어들어 관절면에 충격을 분산한다. 추가적으로 입을 가장 크게 열었을 때 하악과가 더 이상 전방으로 미끌어지지 않도록 보호하는 기능도 있다. 디스크 변위로 인해 입을 열 때에 디스크가 하악과에 안착되지 않으면 가동 범위가 제한된다. 디스크 변위가 개구하는 과정에서 정복되기도 하는데, 이 때 딸깍하는 염발음이 발생한다. 경쾌한 소리이기 때문에 관절염에 의해서 발생하는 자갈 갈리는 소리와는 구분이 가능한다.
측두하악장애의 체계적인 조사를 위해서 만든 진단 방법에 Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders(이하 RDC/TMD)라고 있다. 이 진단법은 가장 처음에 신체적 문제와 정신적 문제에 대한 두 축으로 나눈 뒤, 그 중 신체적 문제의 원인을 근육의 문제, 관절의 문제, 디스크의 문제로 나뉜다. 이런 세 가지 분류는 앞으로 진단을 하거나 치료를 접근할 때 많은 도움을 주므로 우선적으로 인지하고 병력 청취를 시작한다.
일단 환자를 앞두고 가장 먼저 확인할 것은 얼마큼 입이 벌려지는 가이다. 개구 정도는 35~50mm가 정상이고, 말과 식사를 위해서는 적어도 25~35mm는 벌어져야 한다. 정확하게 자를 이용해서 측정하는 것이 예후의 판단에 좋다. 그러나 시간적 여유가 없다면 환자의 구부린 손가락의 중간 마디가 앞니 사이에 몇 개가 들어가는지 판단한다. 약 2~3개가 정상적이다. 개구장애는 하악거근의 통증유발점에 의해서도 생기고, 디스크의 변위에 의해서도 발생하며, 관절염에 의한 관절 변형에 의해서도 발생할 수 있다. 두 번째로는 통증의 부위가 어디인지 확인한다. 턱관절뿐만 아니라 관자놀이, 측두부, 안면부, 후경부와 함께 있다면 통증유발점에 의한 통증일 가능성이 높다. 의심이 되는 근육을 순서대로 촉진해서 확인해야 한다. 반대로 통증이 만약 턱관절 주변부에만 있다면 관절염의 가능성이 높으며 관절 촉진시 압통을 확인한다. 단단한 음식을 씹을 때나, 이를 앙 물을 때와 같이 관절 내 압력이 증가될 때 통증이 심해진다면 디스크, 관절염과 같이 관절 내 문제일 가능성이 높으며, 이때 통증 부위는 턱관절 부위와 일치하게 된다.
해부학적인 요소 말고도 정신심리학적 요소도 평가하여야 한다. 다양한 연구를 통해서 정신과적 요소가 턱관절에 영향을 미치고 있음이 확인되었기 때문이다. 외국의 한 연구에는 117명의 측두하악장애 환자 연구에서 39%의 환자들이 임상적으로 우울증 진단을 받았고, 55%의 환자들이 중증도 신체화 장애를 진단 받았다. 그런데 이 환자 중에서 관절 원판의 변위가 아닌 근육 장애에 대한 환자 중에서 더욱 높은 우울증과 신체화 장애 점수를 받았다. 국내의 연구에서는 통증 예민성과 심리학적 측면을 비교한 연구에서도 관절성 동통군보다는 근육성 동통군이 높은 우울증과 신체화 장애를 보였다고 기술하고 있다. 외국과 국내의 모든 논문에서 정신과적 요소가 존재하는 측두하악관절 환자의 경우 관절성 동통보다 근육성 통증을 우선적으로 호소했다. 즉 근육을 매개하여 측두하악관절에 영향을 미쳤다는 것이다.
그 이유를 분석하면 스트레스로 인한 구강 습관이 있는 경우 반복적으로 씹기, 입내밀기, 저작근에 힘주기 등 근육을 반복적으로 사용하며, 교감신경 활성이 증가하면 통증유발점의 활성화와 영구화를 촉진시키기 때문이다. 이런 경우에는 환자와의 충분한 면담을 통해서 행동을 조절하고 한방 정신의학적 치료를 함께 진행한다. 턱관절 주위 통증유발점이 지속적으로 다시 활성화될 가능성이 높으므로 침 치료의 빈도를 더 높여 잠재성 통증유발점이 활성화되기 전에 제거하는 것도 좋겠다.
턱관절의 치료는 턱관절 주위 근육의 이완과 진통을 위해 침치료, 냉온치료, 초음파치료를 적용할 수 있고, 저운동성이나 유착이 있는 턱관절의 가동을 위해서 추나치료를 적용할 수 있다. 턱관절에 지속적인 스트레스를 주는 신경 행동이 있다면 행동을 수정할 수 있도록 도와주며, 두부 전방자세는 운동과 자세교정을 통해 도움을 준다. 마지막으로 저작과 관련된 근육의 긴장 완화를 위하여 구강 내 장치를 적용할 수 있겠다.
치료를 접근할 때 가장 중점을 주어야 하는 부분은 과연 통증이 관절성 통증인가 근육성 통증인가이다. 관절성 통증인 경우 소염기전이 있는 봉침의 사용을 고려해야 한다. 관절낭의 정확한 위치를 파악하고 그 내부로 저농도 봉침을 사용한다. 반대로 근육성 통증인 경우는 문제가 되는 근육을 파악해서 해당 근육을 정확하게 치료해야 한다. 특히 많은 경우에 측두하악관절의 증상들은 관절 자체의 변형보다는 근육의 긴장증가와 협조운동의 저하와 관련된다. 특히 통증유발점에서 오는 연관통 중에서는 저작근과 외측익돌근이 가장 많은 경우 해당된다.
저작근의 통증유발점은 그 위치에 따라서 연관통을 일으키는 부위가 다양하다. 표층부의 경우 치통이나 두통을 동반하게 된다. 그러므로 치통과 두통이 식사 후 심해지거나 턱관절 질환을 동반하고 있다면 의심해봐야 한다. 턱관절이 정상인 상태에서 저작근 심층부의 통증유발점이 턱관절로 방사되면 턱관절의 질환으로 오해할 수도 있다. 외측익돌근의 통증유발점은 윗턱에서 강하게 연관통을 느끼고 측두하악관절로 이어지기 때문에 관절염 통증으로 오해하기 쉽다. 게다가 편측 통증유발점에 의한 긴장과 짧아진 근육의 길이는 교합에 변화를 주게 되는데, 관절과 치아치료 이후에 효과가 없는 경우가 많다. 그 외에도 내측익돌근, 측두근도 함께 확인해야 한다.
다만 위에서 언급한 근육의 침 치료로 통증이 호전되지 않는다면, 상부승모근과 흉쇄유돌근 통증유발점에 의한 위성 통증유발점일 가능이 있으므로 해당 근육에 대한 침치료를 고려하고, 두부 전방자세에 의한 설골상하부의 근육의 단축이 부하를 주었을 수도 있으므로 이 근육에 대한 이완도 고려해야 한다. 일명 거북목이라고 하는 두부 전방자세로 인해 턱을 내밀게 되면 턱관절 아래에서 흉골까지 이어져 있는 근육들(설골상근, 흉골설골근, 견갑설골근)을 긴장시켜서 턱자체를 아래와 후방 쪽으로 당기게 하는 힘을 가하게 한다. 이런 경우 턱뼈를 올리고 앞으로 내밀게 하는 근육에 긴장을 유도하게 된다. 이 근육들의 긴장은 통증유발점에 의한 연관통을 만들고 관절압력의 증가를 통해서 턱관절의 질환에 지속적인 악영향을 미치게 되므로 이에 대한 치료를 진행해야 한다.
MRI를 찍고보니 턱관절 디스크에 병이 있다는데요, 침 맞고 나아질 수 있을까요?
서울대학교 치과병원 구강내과에 2001년부터 2003년까지 내원한 환자를 대상으로 임상적 진단에 의해 디스크 변위의 여부를 진단하였고, 임상진단의 신뢰도를 위해서 MRI로 확인하였다. 물론 임상적으로 디스크 변위가 있다고 판단되는 경우에서 MRI 상 변위가 발견되는 경우가 많았다. 그러나 우리가 주목할 것은 임상적인 이상이 없었던 관절의 63%에서도 디스크 변위가 확인되었다는 것이다. 즉 디스크 변위가 모두 증상을 나타내는 것이 아니다. 관절원판의 변위가 있어도 주변 근육의 협조운동이 원활하고, 관절내부에 염증을 조절한다면 임상적 증상이 사라질 수 있다. 우리는 디스크의 아탈구가 있는 경우에도 두려워하지 말고 턱관절 주변의 근육의 통증유발점과 관절낭의 염증상태를 개선시키는 방향으로 치료를 진행해야 할 것이다.
턱관절에서 소리가 없다고 모두 정상 디스크 상태는 아니다
염발음이 없고 통증이 없다고 해서 모두 정상 턱관절은 아니다. 디스크가 완전 전방 탈구될 때에는 디스크와 하악골의 접촉이 없어 오히려 염발음이 없고 통증도 사라진다. 만약 여기서 진료를 중단한다면 디스크가 턱관절을 보호해주지 못하기 때문에 관절염성 변화가 진행된다. 관절염성 변화가 발생한 턱관절에서는 다시 자갈이 서로 부딪히는 듯한 강한 염발음을 발생하게 되는데, 이 때 골성조직의 변화는 비가역적이다. 그러므로 소리와 통증이 줄었다고 해서 무조건 안심해서는 안 된다.
고가의 치열교정치료를 받으면 통증이 사라질까
추가로 흔히 치과에서는 턱관절의 염발음은 치열교정을 통해서 잡을 수 있다고 한다. 그러나 2009년에 나온 ‘Association of malocclusion and functional occlusion with temporomandibular disorders(TMD) in adults a systematic review of population-based studies’에서 교정치료의 결과가 턱관절 기능의 회복에 도움을 주지 못하는 것으로 결론을 내렸다. 또한 올해 나온 Angle Orthodontist에서 올해 나온 ‘Dental malocclusion is not related to temporomandibular joint clicking: a logistic regression analysis in a patient population’ 연구에서도 2009년의 연구를 뒷받침하는 것으로 나타났다. 그러므로 고가의 치열교정을 턱관절 치료의 목적으로 시행하는 것은 그 효과가 없는 것으로 생각하는 것이 좋겠다. 다만, 스플린트와 같이 턱관절을 약간 벌려주는 보조기는 도움이 된다. 턱관절과 근육의 안정 상태는 약 3~5mm 정도 벌려져 있는 상태로 근육의 긴장이 풀린 상태인데, 이갈이를 하거나 정신과적 요인으로 인해서 턱관절 근육을 다용하는 환자들의 경우 그 긴장도를 줄일 수 있기 때문이다.
환자에게 턱관절 운동법보다는 경추의 스트레칭을 권유
경추의 문제가 턱관절에 영향을 미치고, 상부승모근과 흉쇄유돌근의 통증유발점은 턱주변 근육에 위성통증유발점을 만들기 때문에, 목 주변의 근육에 대한 스트레칭은 자주 할수록, 어떤 자세든 크게 해가 되지는 않는다. 오히려 강제적으로 입을 벌리거나, 자주 벌리게 하는 운동, 스트레칭은 해가 된다. 강제적 개구에 저작근을 이완시키면 반사적인 경련으로 근 긴장도를 악화시키고 악관절에 손상을 줄 수 있으므로 피해야 한다. 일반적으로 관절 내 통증이 해소될 때까지는 직접적인 스트레칭은 최대한 피해야 한다. 상호억제 요법이나 저항성 능동 개구를 사용하는 것도 좋지만, 혼자서 실시하기에는 어려우므로 정확히 안내해야하겠다.
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