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전방십자인대의 파열 어떻게 접근할 것인가 |
| 한방재활의학과 전문의 김지용의 ‘몸이야기’ <4> |
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김 지 용
한방재활의학과 전문의
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전방십자인대(이하 ACL)는 무릎의 주된 인대 4개 중의 하나로 대퇴골과 경골을 연결한다. 좌우측은 측부인대에 의해서 보호되고 전후는 ACL과 후방십자인대(이하 PCL)에 의해서 보호된다.
ACL은 정중앙을 따라서 무릎의 전방으로 있어 경골이 대퇴골에 비해서 전방으로 이동하는 것을 방지하게 된다. ACL은 가장 손상받기 쉬운 힘줄의 하나인데 1년에 20만 건의 손상이 발생하고 그 중 10만 건에서 재건술을 시행한다. 운동하는 사람에게서 발생하기 쉬우며 약 50%정도의 확률로 반월판 손상, 다른 인대 손상, 골연골의 손상이 동반해서 발생하므로 진단시 주의해야하는 질환이다.
ACL 손상은 오히려 비접촉성인 경우가 많아
재미있게도 약 70%의 ACL 손상의 환자들이 직접적 접촉이 없이 발생하고, 나머지 30%의 환자들이 다른 운동선수나 물건에 의한 충격으로 발생하게 된다. Journal of Athletic Training에 실린 ‘비접촉성 ACL 손상기전의 systemic review’에서 분석하길 환자 스스로의 대퇴사두근, 햄스트링, 비복근의 힘에 의해서 손상되는 확률이 가장 높다고 한다. 예를 들어 헛발질을 하는 것과 같이 저항이 없는 상태에서 강한 근력의 사용은 내부에 큰 충격을 주기 때문이다.
그러므로 재활 운동의 경우도 되도록 닫힌 사슬에서의 30도 굴곡 정도로만 운동을 실시하도록 한다. 그 방식은 미니 스쿼트나 발란서를 사용한 한다리 미니 런지, 한다리 미니 스쿼트를 주로 응용하면 좋다. 여성의 경우 ACL 손상의 가능성이 남성의 경우보다 심하다고 하는데, 이는 육체적으로 근력이 부족하고, 신경-근 지배의 과정에서 조절 능력이 부족한 것으로 파악되고 있다.
또 다른 이론은 여성의 경우 골반이 더 넓기 때문에 그 관절의 각도가 인대에 더 강한 압력을 준다는 이론과 여성 호르몬에 의한 인대조직의 변화가 영향을 준다는 연구도 있다.
검진은 Lachman’s test로
급성 파열시 부종과 불안정함을 호소한다. 그리고 관절선 압통과 보행의 어려움도 함께 호소한다. 이학적 검사는 Lachman’s test를 통해서 관절의 불안정 정도를 검사한다. 하지만 ACL의 단일 손상이 아닌 복합 손상인 경우 부종이 심해 이런 이학적 검사를 진행하기가 쉽지 않다. 오히려 이 과정을 통해서 부분 파열된 ACL이 더 손상되는 경우가 있어서 너무 강한 힘으로 테스트하지 않도록 한다. 부종이 심한 경우 MRI 촬영이 진단에 도움을 준다.
수술 하지 않으면 어떻게 될까?
환자의 활동 수준, 손상의 정도, 불안정의 정도에 따라서 많이 좌우된다. 하지만 부분적인 파열인 경우 대부분 재활이 3개월 이내에 마치게 되므로 환자에게 3개월간 시간의 의미에 대해서 자세히 설명해야 한다. 그러나 3개월이 지난 상태에서도 불안정성을 계속 호소할 수 있다.
특히 비수술적 치료가 의미 있는 경우를 찾자면 ACL의 단독 손상인 경우, 부분 파열이면서 불안정성이 없는 경우, 완전 파열이면서 런닝 정도의 가벼운 운동에서 불안정성이 없는 경우, 재활 이후 일상적인 생활만 가능하면 충분한 경우, 성장판이 열려 있는 아이들의 경우는 일단 수술 없이 진행할 수 있다. 주로 회복기간은 3개월로 두고 진행하며 수술적 치료 없이 치료할 때에는 2차적인 손상의 방지를 위해서 우선 hinged knee brace를 착용하게 한다.
하지만 만성적인 불안정성이 있는 비수술적 치료 환자에서 10년 내에 반월판 손상 확률이 90% 이상이며, 골관절 연골 손상이 70% 이상이다. 다만, ACL 파열 환자들을 대상으로 한 systematic review에서 총 2800여명이 넘는 ACL 파열 환자를 비교 연구한 결과 재건 수술을 받은 환자들이 퇴행성 관절염이 발생할 확률이 1.29배 정도 더 높게 나온 연구도 있어서 과연 수술을 받아야 더 이후에 예후가 좋다고 단언할 수는 없다. 다만 이미 수술을 결정했다면 퇴행성 관절염의 발생 확률은 분명히 높아진 것이므로 제대로 재활을 진행해야 한다.
수술적 치료는 주로 인대를 이식해서
이전에는 끊어진 부분을 단순히 붙이는 수술을 했지만 그 예후가 좋지 않아서 이식술을 진행하는 경우가 많다. 주된 이식물은 슬개건, 햄스트링건, 대퇴사두건이며 사체에서 채취할 수도 있지만 예후는 상대적으로 좋지 않다. 수술을 진행한 이후에 다시 불안정성이 존재하거나 이식물이 끊어지는 등의 재발 확률은 약 8%로 집계되고 있다. 다만, 아이들이나 청소년들은 조기의 ACL 수술은 성장판의 손상을 통해서 뼈 성장의 문제를 가져올 수 있기 때문에 뼈 성장이 다 진행된 이후까지 보존적 치료를 통해 관리해야한다.
관절경을 이용한 재건술 이후 0.2~0.48%의 감염 합병증이 보고되고 있으며, 세균감염에 의해서 사망한 케이스도 여러 건 보고되었기 때문에 주의해야 한다. 게다가 사체에서 HIV나 C형 간염 바이러스등에 의해서 감염이 될 수 있기 때문에 스크리닝이 중요하나, 실제 HIV가 감염된 이식물은 1백만명 중의 1명 이내로 확인되고 있다.
종아리에 혈정이 발생할 수도 있는데 이는 호흡기나 뇌에 도착하여 심각한 부작용을 만들 수 있어 주의해야 하며 이 가능성은 0.12% 정도이다. 불안정성과 강직감, 슬개 통증 등이 가장 흔한 부작용인데 불안정성은 2.5~34%, 강직감의 경우 5~25% 정도로 보고되며 수술의 기술에 많이 좌우 되는 것으로 보인다. 만약 슬개건을 이식하는데 사용했다면 슬개부의 통증이 발생할 수 있는데 최고 심한 경우 56%나 되는 연구 결과가 있다.
퇴행성 관절염을 예방하기 위한 재활치료를 한의학으로
통증과 수술 후 염증이 남아 있다면 가장 우선 해결 목표로 삼는다. 심지어 아주 작은 양의 염증 산물도 대퇴 사두근의 기능을 억제할 수 있기 때문이다.
특히 대퇴사두근의 경우 퇴행성 슬관절염의 발생과 가장 밀접한 관계가 있다. 한의학에서는 염증을 줄여주는 한약과 봉침치료와 더불어서 침과 물리치료를 통해서 통증을 억제하는데 큰 도움을 줄 수 있다.
두번째로는 무릎의 완벽한 신전을 목표로 하는데, 대부분의 수술 후 발생하는 불편함은 관절 가동범위의 부족에 의해서 발생되기 때문이다. 너무 오랜 시간 굴곡 상태로 두면 주변의 관절낭 및 주변 조직의 섬유화가 발생되게 되므로 저강도의 긴 시간 스트레칭과 직접적인 압박을 통한 연부조직 이완을 통해 수술 1주일 이내에 완벽히 신전이 되도록 한다.
세번째로는 천천히 굴곡의 각도를 늘려간다. 스트레칭을 통해 수술 후 1주일 이내에 90도 정도의 굴곡이 발생이 되면, 미니 스쿼트 등을 통해서 점점 더 늘려서 최종적으로는 4~6주 사이에 완벽한 굴곡을 통해 런지 자세를 수행할 수 있도록 한다.
네번째로는 적절한 슬개골의 움직임을 확보해야 한다. 대퇴 사두근의 활동과 무릎 관절의 굴곡 신전 과정에서 슬개골의 원할한 움직임이 필요하기 때문이다. 그러므로 무릎 주변부의 마사지나 물리치료, 그리고 슬개골의 움직임을 도수요법을 통해서 실시하고 환자 스스로도 할 수 있도록 도와준다.
그 뒤로는 천천히 무릎 주변의 근육과 나머지 부분 근육의 협동 운동을 통해 체중을 지지할 수 있는 능력을 도와주어야 한다. 이 역시도 최대한 빨리 실시해 주도록 하는데, 수술 후 1주일 이내에 실시하도록 한다. 모든 과정에서 무리된 슬관절에 발생하는 통증은 큰 문제가 안 되나 부종과 염증의 증가는 그 이후의 예후에 영향을 주게 되기 때문에 단순한 침과 봉약침 치료를 통한 관리만으로도 의미가 크므로 적극적으로 치료를 권하도록 하자.
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