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김 지 용
한방재활의학과 전문의
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어깨 통증으로 내원한 환자의 대다수는 어깨를 들어 올릴 때에 통증이 있다. 견관절의 능동, 수동 운동과 Special test를 통해서 감별진단을 시행한다. 만약 능동 거상과 수동 거상의 가동 범위가 같다면 이는 근육과 힘줄이 아닌 견관절의 관절낭 질환으로 볼 수 있다. 흔히 유착성 관절낭염이라고 부르는 오십견이 이 범주에 포함된다.
그러나 견관절의 수동적 가동범위가 능동적 가동범위를 넘는다면 어깨를 움직이는 근육과 힘줄의 문제를 생각할 수 있다. (신경계 손상으로 인한 근력 저하는 예외로 한다) 견관절 외전시 통증이 45~120도 사이에서 발생한다는 것을 동통호라고 하는데, 이는 견봉하 점액낭염, 회전근개의 건염이나 건증, 석회화 건염을 의심한다.
그 이유는 견관절 외전시에 견봉돌기와 오훼견봉인대의 틈 사이에서 상기 설명한 조직들이 틈새에 물리면서 충격을 받기 때문이다.
이런 외부적 압박을 어깨 충돌 증후군이라고 부르며, 이 증후군의 병명은 조직학적인 명명법이 아닌 병리학적 명명법에 의해 만들어졌다. 결국 견봉하 점액낭염, 회전근개의 건염, 건증, 석회화 건염, 파열 등의 용어는 해부학적 용어를 차용한 병명이며 어깨 충돌 증후군의 결과로 볼 수 있다.
진통소염제 복용, 봉약침, 침 등의 소염 치료가 일시적인 효과를 보일 수 있지만, 어깨 충돌 증후군 자체가 개선되지 않는다면 반복적인 충돌로 재발될 수 밖에 없다. (물론 급성 외상성 관절낭염이나 건염과 같이 견관절의 움직임과 관련이 없는 경우도 있지만 이는 반복적으로 재발하지 않는다) 그러므로 어깨의 움직임에 대해서 정확한 이해를 통해서 충돌되는 이유를 알아야 한다.
어깨 회전 중심의 안정화
어깨의 외전시, 상완골두의 정중앙을 회전 중심으로 놓고 원이 위로 굴러가는 것과 같은 위치다. 원의 회전은 병진운동을 동반하게 되는데, 약 22도의 외전은 1cm 정도 상완골두를 상승시키게 된다.
이때에 상완골두의 위치를 아래로 안정화시키기 위한 기전이 일어나지 않는다면 견봉하 공간이 좁아지고 충돌이 일어나게 된다.
그러므로 충돌에 의해서 손상받는 회전근개나 견봉하 점액낭에 대한 소염치료의 1차적 치료 이후에는 상완골두의 안정화기전을 막는 요소를 찾아서 해결해 주어야 한다. 특히 상부 승모근, 소흉근의 긴장에 의해 근육의 동원순서가 깨지면 회전 중심이 상방, 전방으로 이동하면서 충돌을 야기할 수 있으므로 이를 해결해야 한다.
또한 회전 중심의 안정성을 부여하는 근육인 중하부 승모근, 광배근, 능형근, 전거근 등에 대한 선택적 운동치료를 통해 견갑골과 상완골 움직임의 안정화를 도모해야 한다. (간략한 운동치료의 방법은 http://jyong2288. blog.me/220174445519에서 소개한다)
상완-견갑리듬
어깨를 들어 올릴 때에 견갑골이 함께 상방회전하여 도와주는 것을 상완-견갑리듬이라고 한다. 주된 개요는 상완골이 2 움직일 때에 견갑골이 1 만큼 움직여 준다는 것으로, 총 상완골이 120도 움직일 때에 견갑골이 60도 정도 상방 회전된다는 것이다.
다만 이 연구는 학자들 마다 입장이 달라서 몇몇은 상완골의 움직임의 비율이 더 크다고 주장하고, 반대에서는 외전 30도가 지나면 상완골과 겹갑골의 움직임의 비율이 5:4나 3:2 정도로 견갑골의 움직임이 더 크다고 주장한다.
명확한 비율은 아직 연구 중이지만, 현재까지 명확한 것은 초기 30도의 외전이 상완골에서 일어난 뒤에는 견갑골의 참여가 반드시 있어야 한다는 것이다.
그러므로 견갑골의 상방 회전이 일어나지 않으면 이를 보상하기 위해 상완골의 외전각이 더 커지게 되고, 이로 인해서 회전근개(특히 극상근)와 그 힘줄에 무리가 오고, 충돌증후군이 발생하기 쉬워진다.
그러므로 회전과 관련된 근육들의 협조 운동을 실시해야 한다. 그 중에서도 특히 약해지기 쉬운 근육인 중하부 승모근, 전거근, 능형근의 조화로운 움직임이 이루어지게 해야 한다.
견갑-상완 리듬과 관련된 근육들의 활성화는 이미 논문으로도 밝혀 졌는데 ‘Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study’라는 논문이고 BMJ에 실렸다. 이 논문은 충돌 증후군으로 인해서 수술이 필요한 환자군을 단순 스트레칭을 동반하는 운동치료군와 견갑골의 안정화에 대한 구심성, 원심성 운동치료군으로 나누어 치료한다.
그리고 치료 후 정형외과 전문의에 의해서 재평가한 결과 후자의 경우 수술의 대상군에서 제외된 경우가 유의미하게 높았다. 그러므로 우리는 충돌증후군 환자들의 수술 확률을 줄여주기 위해서 소염치료와 동시에 견갑골의 안정화를 도모해야 한다.
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