■ 생물학적 제제 (Biologic treatments)
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이 병 철
한의과학기술연구소 연구원
자연으로한의원 원장
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건선의 면역학적 기전이 밝혀짐으로써 기전의 각 단계를 선택적으로 차단할 수 있는 약물들이 개발되고 있다. 이들은 선택적인 면역억제제이므로 기존의 약제들과 비교해서 부작용이 덜하고 효과의 유지기간도 길며 매일 투약할 필요가 없어서 편리하지만 아직은 약값이 고가로 모든 환자에게 적용하지 못한다. 판상형 건선에만 적응증을 인정받았으며, 농포성 건선이나 일부 홍피성 건선에 투여할 경우 오히려 악화될 수 있다.
▶Anti-T 세포 요법( T 면역세포 활성억제제)
① 알레파셉트 (alefacept, 아메비브(Amevive짋))
인간 LFA-3 융합단백질( fusion proteins)로서 CD2와 결합하여 T세포와 항원전달세포간의 결합을 방해함으로써 면역 병리학적 이상을 억제하고 T세포의 세포사멸을 유도한다. 다른 제제와 달리 T세포의 실질적인 감소를 가져오므로 긴 관해 유지기간을 갖게 되며 평균 약 1년 정도 효과가 유지된다.
전신 치료법이나 광 치료법이 필요한 성인의 중등도 및 중증 만성판상건선의 치료에 사용된다.
일주일에 한 번 근육주사로 15mg이 투여되며, 기간은 12주 동안 투여하는 것이 권장된다.
혈액검사를 매주 시행하여 CD4+T세포수가 250/mm3 이하가 되면 치료를 중지한다.
효과는 사용 14주 후에 21%에서 PASI 75를 달성한다.
부작용으로는 오한, 근육통, 림프구 감소증, 악성 종양, 간 손상의 위험성을 증가시킬 수 있으며, 다른 면역 억제제를 투여받고 있거나 광 치료법을 받는 환자의 경우 해당 치료와 동시 투약은 금지된다.
② 에팔리쥬맵(Efalizumab, 렙티바(Raptiva짋))
CD11에 대한 인간 IgG 단일클론항체로, LFA-1(T-세포)와 항원전달세포인 ICAM-1(수지상세포) 간의 결합을 차단하여 T-세포의 이동을 억제한다. 그러나 치명적인 진행성다발성 백질뇌병증(PML) 부작용이 보고되면서 2009년 시판 중단되었다. 따라서 국내에서는 현재 Anti-T 세포 요법을 시행하지 않는다.
▶Anti-cytokine 요법
Anti-TNF 요법과 Anti-IL-12/IL-23 요법으로 분류할 수 있다
① Anti-TNF 요법( TNF-α 억제제)
TNF-α 억제제는 건선 병변에서 TNF-α에 의해 매개되는 사이토카인(cytokine)들의 작용을 억제하여 건선 병변에서의 염증반응과 표피세포의 증식을 억제한다. 면역체계에서 종양괴사인자인 TNF라는 단백질을 억제해 TNF의 생물제제 활동을 상쇄시키는 것이다.
TNF-α 억제제는 다른 질환( 크론병, 류마티스관절염 등) 치료제로 사용하다가 건선 치료에 사용됐다. 부작용으로 종양 발생 위험도가 증가하고 잠복결핵의 재활성화, 중증 감염 및 기회 감염의 증가, 탈수초성 신경질환, 주사부위 홍반, 두드러기, 소양증, 루푸스양 피부질환, 건선양 피부질환 등이 있다. 3개월 투여 후 치료 결과를 평가하며, PASI 점수가 개선되지 않고 효과가 없다고 판단될 경우 다른 생물학적 제제로 교체 투여할 수 있다.
⒜ 에타너셉트( Etanercept, 엔브렐(Enbrel짋), human recombinant cytokines)
TNF-α의 수용체를 이용한 융합단백으로서 TNF-α와 결합할 수 있다. TNF-α에 작용한다는 점에서는 인플릭시맵과 유사하지만 인플릭시맵과 다르게 세포독성은 없으며 생물학적 제제의 대표적인 부작용인 자가 면역반응을 일으키는 경우가 적다. 건선관절염 치료로 FDA 허가를 받았으며 최근 건선 치료용으로 허가를 받았다. 25~50mg을 주 1~2회 피하 주사한다.
효과는 12주 후에 33%(25mg), 49%(50mg)에서 PASI 75를 달성한다.
부작용은 울혈성심부전(鬱血性心不全, congestive heart failure)의 악화, 중추신경계 탈수초질환의 발생이나 악화 등이 있다. 악성 림프종의 발생 확률은 일반 인구에 비해서 2배 정도이다. 타 TNF-α 억제제(인플릭시맵, 아달리무맵)와 대비해 결핵 발병 위험이 가장 낮았다고 했다. 가격은 5mg 12만1991원이다.
⒝ 인플릭시맵 (Infliximab, 레미케이드(Remicade짋), monoclonal antibody)
TNF-α에 대한 키메라 단일클론항체(chimeric monoclonal antibody)로서 건선 치료약 중 사이클로스포린과 더불어 가장 강력한 치료효과를 나타낸다.
부작용으로는 두통과 설사가 흔하다. 최근 이 약제를 투여한 환자의 일부에서 결핵이 활성화되는 등의 부작용이 보고되었다. 3차 치료제로 권고되고 있다. 이 제제는 5mg/kg을 0, 2, 6주 경과 시, 그리고 이후 8주 간격으로 정맥 주사한다. 10주 후에 약 80%에서 PASI 75를 달성한다.
처방 시 결핵 선별 검사로 Chest PA촬영과 IGRA(interferon gamma release assay)를 함께 실시하여 Chest PA에서 음성, IGRA에서 음성 결과가 나오면 anti-TNF 제제를 투여할 수 있다. IGRA 양성인 경우에는 환자의 결핵치료력을 확인한 후 isoniazid의 예방치료를 시행하면서 사용한다. 가격은 100mg 39만412원이다.
⒞ 아달리무맵 (Adalimumab, 휴미라 Humira짋, monoclonal antibody)
아달리무맵(Adalimumab)은 TNF-α에 대한 인간 단일클론 IgG1 항체로, 먼저 80mg을 부하 용량으로 투여하고 1주 후부터 격주로 40mg을 피하 주사한다. 12주 후에 53~80%에서 PASI 75를 달성한다.
부작용은 주사부위 반응, 루푸스유사증후군 등이 있다. 악성 림프종(malignant lymphoma)과 같은 암의 발생 확률이 유의하게 증가되는지에 대해서는 좀 더 연구가 필요하다. 가격은 40mg 43만4289원이다. 원래 류마티스 관절염에 제일 많이 처방되는 약으로 나중에 건선에 관한 효과를 인정받아서 사용하게 되었다.
⒟ 골리무맵(Golimumab, 심퍼니)
건선성 관절염만 적응증으로 승인 받았으며 가격은 50mg 83만3000원이다.
② IL-12/IL-23 억제요법
⒜ 우스테키누맵 (Ustekinumab, 스텔라라 (stelara))
IL-12/IL-23의 p40 subunit을 표적으로 하는 완전한 인간 단일클론항체(fully human monoclonal antibody)이다. 2009년 유럽에 등록되었다. 이 제제는 IL-12/IL-23이 naïve T-세포 상의 수용체에 결합하는 것을 차단하고 Th1/Th17 세포의 분화/클론성 확장을 예방하는 기전을 갖고 있다.
100kg 미만 환자는 45mg을, 100kg 이상 환자는 90mg을 0, 4주차에 피하투여하고, 그 이후부터는 12주 간격으로 투여한다. Ustekinumab은 TNF-α 차단제와 달리 주사 부위 반응이 나타나지 않으며, 현재 5년간 추적관찰한 연구에서 위약군에 비해 부작용이 늘어나지 않는 것으로 알려져 있다.
6개월 투여 후 치료 결과를 평가하며, PASI 점수가 개선되지 않고 효과가 없다고 판단될 경우 다른 생물학적 제제로 교체 투여할 수 있다. 가격은 45mg 253만5525원이다.
(b) 세쿠키누맵 (secukinumab, 코센틱스 (Cosentyx))
코센틱스는 최초의 IL-17 억제제로서 피하주사한다.
임상시험 결과에서 ‘엔브렐’ 및 ‘스텔라라’보다 나은 효과를 보였다.
부작용은 FDA에 따르면 감염 위험이 더욱 높아질 수 있으며 가장 흔한 부작용으로는 설사, 상기도감염 등이 나타났다.
생물학적 제제의 보험 적용대상
중증도와 치료의 불순응 (부작용) 두 가지를 기준한다.
6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(18세 이상)에서 아래의 조건을 모두 충족 하는 경우 (단, PUVA 광화학치료법 및 UVB 광선치료법이 모두 금기인 환자는 ①, ②, ③ 조건을 충족)
① 판상건선이 전체 피부면적(BSA)의 10% 이상 ② PASI (Psoriasis Area Severity Index) 점수 10 이상 ③ MTX (methotrexate) 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여했음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우 ④ PUVA 광화학치료법 또는 UVB 광선치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
건선 치료와 순응도 관리
순응도란 환자가 처방 받은 약물을 얼마나 지속적으로 잘 사용하는가를 나타내는 정도로 만성 염증성 피부질환인 건선을 치료하기 위해서는 치료의 지속성이 중요한데 국내 건선 환자 10명 중 6명은 국소치료 시작 두 달 만에 치료를 중단해 오히려 증상을 악화 또는 재발시키는 것으로(대한건선학회 조사) 밝혀졌다.
치료 시작 두 달째 99.1%에 달하던 치료 지속률은 3개월에는 39.5%, 6개월에는 27.1%까지 하락했다. 건선 초기 발생부터 1년까지 치료를 지속한 건선 환자 비율은 전체 13.7%에 불과했으며, 1년 후에는 5.8%로 급격히 떨어지는 것으로 나타났다.
건선은 완치가 어려운 질환인 만큼 지속적인 약물 치료와 생활 관리를 평생 꾸준하게 실천하는 게 최선이다. |
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