강형원 교수  원광대 산본병원 한방신경정신과

트라우마(Trauma)는 이제 우리 사회에서 일상용어가 되어버렸다. 우리 사회가 겪고 있는 혼돈의 밑바닥에는 우리 인간의 가장 기본욕구인 안전의 위협과 무관하지 않다. 특히 생명에 대한 직, 간접적 위협의 경험은 심리적 외상으로 남아 개인의 인생뿐만 아니라 가족, 사회 그리고 국가적인 문제로 확대되고 있다.

의학적으로 트라우마는 ‘외상 또는 외상적 사건으로 생명과 신체적 안녕을 위협하는 엄청난 재난이나 사건에 의해서 입은 심리적 상처’를 말한다. 트라우마의 발생한 횟수가 자연재해나, 폭력적 범재 혹은 가족의 갑작스런 사망 등과 같은 관계상실처럼 단회로 나타나는 경우를 ‘일회적 외상’이라고 하고, 부모나 친인척으로부터 주기적으로 당한 학대의 경우처럼 반복적으로 주어진 충격으로 인한 심리적 상처는 ‘반복적 외상’이라고 한다. 특히 요즘 중요하게 대두되고 있는 애착외상(attachment trauma)은 부모나 양육자와 같이 정서적으로 매우 긴밀하고 의존도가 높은 관계에서 입은 심리적 상처이다. 가정 내의 가까운 사람에 의해 이루어지는 신체적 학대, 가정폭력, 정서적 학대나 방임. 성폭행과 성적학대 등은 다 애착외상에 해당된다.

애착외상이 트라우마 관련 질환으로 들어오게 된 것은 DSM-5 진단체계 이후이다. 아동은 성인에 비해서 외상사건을 겪게 되면 외상후 스트레스 장애(PTSD) 가능성이 더 높아진다. 성인 PTSD 양상과 다르게, 외상 사건의 기억을 떠올리기보다 놀이형식으로 재현하고, 외상사건의 관련 꿈을 꾸기보다 괴물이 나타나거나 다른 사람을 구출해내는 내용의 꿈을 꾸는 경향이 있으며, 성인과 달리 외상을 회피하거나 부인하지 못하는 경향이 있어서 심리적인 충격을 분리불안이나 신체화 증상 혹은 비행행동 등으로 나타내는 경우가 많다.

PTSD의 주증상으로는 꿈이나 생각을 통한 외상의 재경험, 외상과 연관된 상황을 피할려고 하거나 무감각해지는 것, 쉽게 놀라고 집중력이 떨어지고 짜증, 불면 등의 과각성, 인지와 감정의 부정적인 변화를 겪게 된다. 특히 외상을 재경험하는 것이 문제뿐만 아니라 재경험의 고통을 피하고자 행해지는 이차적 행동, 즉 약물중독, 대인기피, 의심, 편집증, 강박증상 등의 부적응적 증상이 더 문제가 되는 경우가 많아 이에 대한 치료도 병행되어야 한다.

외적으로 들어나는 트라우마 증상은 바로 알아차리고 도움을 받을 수 있지만, 무감각, 냉냉함, 무감정 등의 만성적, 음적으로 들어가는 증상은 알아차리지 못한 채 간과하기 쉬운 증상이지만 가장 신중하게 접근해야할 깊은 트라우마 증상이다.

새의 시인 천상병 시인은 ‘저 새는 날지 않고 울지 않고/ 내내 움직일 줄 모른다/ 상처가 매우 깊은 모양이다....’라고 하여 상처 깊은 새를 묘사한 적이 있다. 너무 상처가 깊은 나머지 날지도, 울지도, 꼼짝도 하지 않는 새의 모습은 트라우마가 깊은 PTSD 환자의 상태를 그대로 표현해준다. 아무리 은혜로운 설교에도 감흥이 없고, 시간이 지나도 꼼짝도 하지 않고 그 자리에만 머물러 있다.

트라우마의 이런 상태를 이해하는 데는 미국 일리노이 대학교 정신과교수인 스테반 포제스(Stephen Porges)의 공로가 크다. 그는 다중미주신경이론을 발표하면서 트라우마의 형성과 메커니즘 그리고 치료법에 새 지평을 열었다. 기존의 자율신경계를 교감신경계, 부교감신경계로 나눠서 본 것을, 부교감신경계를 대표했던 미주신경계에서 두가지 신경 다발이 있다는 것을 발견하고 인간이 안전, 불안전을 지각하는 독특한 방법과 이 신경가지들이 관계한다는 다중미주신경이론을 제시하였다. 즉, 복측미주신경다발은 가장 최근에 진화한 신경으로 ‘사회적 관계 시스템(Social engagement system)’이라고 불리고, 교감신경계는 1단계의 사회적 관계 시스템이 무너지면 발동해서 싸우거나 도망치도록 하며, 배측미주신경다발은 1단계인 사회적 관계, 2단계인 투쟁/도피반응이 모두 안정성 확보에 실패하면 발동하게 되는데, 가장 원시적인 시스템으로 죽은 척하거나 굳어버려서 꼼짝 안하는 단계를 말한다는 것이다. 트라우마의 가장 심각한 단계이다.

이를 과각성 구역, 저각성 구역으로 상하 나눠서 과각성 구역은 교감신경계가, 저각성 구역은 배측미주신경계가 지배한다. 그 사이의 최적 각성 수준을 내성영역(Window of tolerance)이라고 하는데, 이 안에 안정적으로 머무르도록 하는 게 트라우마 치료의 핵심목표이다. 즉, 불안, 불면, 분노, 침투적 사고 등의 과각성 구역을 벗어난 증상이나 마비, 무감동, 무감정, 냉냉함 등의 저각성 구역을 벗어난 증상들을 하나 하나 없애는데 목표가 있는 것이 아니라, 견뎌낼 수 있는 내성영역을 넓혀서 증상이 문제가 되지 않도록 하는 원리를 담고 있다. 마치 초등학교시절 담벼락이 너무 높아보였지만, 어른이 되어 바라본 담벽락이 낮아져 있듯이 말이다. 트라우마보다 내성영역을 중시하는 이런 치료적 원리는 한의학에서 정기를 북돋아서 사기를 몰아내는 부정거사(扶正去邪)의 원리와 유사하다.

한의학의 부정거사(扶正去邪) 원리와 다중미주신경이론을 기반으로 한 PTSD 심리치료 4단계는 PTSD의 이해와 회복에 중요한 원리를 설명하고 있다.

트라우마 치유의 첫 번째 단계는 ‘안전의 장 구축하기’이다. 어떤 좋은 기법, 치료보다 우선시 되어야할 것은 안전한 관계를 확보하는 것이다. 안전, 안심, 존중, 비폭력은 치료적 관계성 확립의 4대 핵심가치이다. 회복을 위해 지나치게 애쓰지 않아도 되고, 오히려 고통에 대한 빠른 수용은 트라우마의 또다른 증상임을 명심해야한다. 이시기는 함께 부둥켜 안고, 함께 아파하고 눈물 흘릴 각오로 공감이 필요하다. 섣부른 위로나 어설픈 조언은 오히려 분노를 불러일으킨다. 현재의 트라우마 반응이 이상한 표현이 아니며 죽음을 경험 혹은 목격한 이들의 자연스러운 반응임을 안심시켜주는 시기이다.

두 번째는 ‘흘러보내기’이다. 고통의 트라우마에 대해서 고이지 않게 거슬리지 않게 자연스럽게 흘려보내는 작업을 하는 단계이다. 지금 일어나는 것을 억누르려 하거나, 모른 체하거나 하지 않고 안전한 관계의 장 속에서 제2의 트라우마가 일어나지 않도록 안전하게 흘려보내는 시기이다. 매몰되어있는 감정과 기억에서 헤어나오도록 하기 위해 안전하고 자연스럽게 흘려보내는 연습을 할 수 있도록 조심스럽게 제안하여야한다.

세 번째는 ‘받아들이기’이다. 아프고 힘든 것조차 품고 소중히 다루어나가는 의지의 단계이다. 고통의 기억, 사고, 감정에서 신체감각을 있는 그대로 느껴보는 신체감각 명상 훈련을 하는 방법이 있다. 받아들임은 제3자가 강요하면 폭력이 되지만, 내안에서 안전하게 흘려보낸 이후 내안에서 일어나는 것이면 수용이 가능해진다. 육신을 가진 인간의 한계에 대한 인정에서 비롯된다.

네 번째는 ‘통합하기’이다. 내안의 괜찮은 부분(리소스)을 최대한 확장시킨 상태에서 내안의 리소스와 트라우마의 만남을 시도하고 서로 연결하여 내안에서 하나로 통합해가는 단계이다. 트라우마 치료는 긴 과정이고 이 4단계의 반복적 과정이기도 하지만 결국 트라우마 기억과 감정은 좋은 관계와 경험의 확대로 옅어지고 결국 통합하게 된다.

한의학에서 질병은 정기(正氣)와 사기(邪氣)의 투쟁의 결과로 본다. 그래서 질병치료의 대원칙으로 정기를 북돋아서 사기를 몰아내는 부정거사(扶正去邪)법을 제시한다. 이상의 4단계 PTSD의 심리치료 접근법은 한의학의 부정거사법을 심리치료에 응용한 것으로 기존의 사기(邪氣) 즉, 트라우마 제거 중심의 심리치료를 환자 내면의 정기(正氣)를 북돋아 인체내 심리적 균형을 유지하게 하여 치료하는 신형일체(神形一體)적 통합접근법이다.