|
|
|
|
건강보험알아봅시다-사암침법과 2체 동시 청구 원칙적 불가 |
|
|
|
|
질문)정해진 보험수가대로 청구했는데도 자꾸 삭감된다. 심사의 기준 내지 심사지침이 무엇이며 심평원의 기능은 무엇이고 어디까지인지요?
답변)보험청구방법의 이해부족과 착오청구로 인해 조정(삭감)되는 경우가 있는 바 보험청구방식을 충분히 숙지한다면 그러한 경우는 방지할 수 있다고 봅니다.
신속한 해결방법은 해당 심사평가원을 방문하여 문의해 보는 방법도 있습니다.
건강보험심사평가원에서 수행하는 진료비심사기준과 지침은 주로 청구된 진료비의 적정성 여부에 대하여 심사(지표심사, 전문심사, 면담심사, 현지확인심사, 현지조사)를 하게 되며, 그 외에 유권해석과 중앙진료심사평가조정위원회 또는 한방분과위원회에서 특정 사례에 대한 의학적 전문성과 공정성을 담보한 심의기준에 따라 적용됩니다.
건강보험심사평가원의 주요기능은 ①요양급여비용의 심사와 의료의 적정성에 대한 평가업무 ②심사 및 평가기준의 개발 업무 ②건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 위임한 업무 등을 전문적으로 수행하는 공공기관입니다.
질문)2부위이상에 가감률이 복합 적용될 경우 가감률 산정은 어떻게 합니까? 각종 가감률을 모두 합한 총가감율을 소정점수에 곱하여 산출하는 것이 옳습니까?
답변)건강보험급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호) 제1부 일반원칙을 보면 '각종 가감률이 복합 적용될 경우에는 가감률을 모두 합한 총가감률을 상대가치점수에 곱하여 총점수를 산출하며, 이 경우 가감률이 중복 적용될 경우에는 중복가산하지 아니하여야 한다'고 규정하고 있습니다.
따라서 경혈2부위이상에 가감률이 복합 적용될 경우 경혈침술 소정점수에 2부위이상 가산율을 포함한 각종 가감률을 모두 합한 총가감률을 곱하여 산출하면 됩니다.
질문)사암침법을 쓰면 이체가 저절로 형성이 되는데 사암과 이체는 동시에 청구할 수 있습니까?
답변)사암침법은 사지부에 속하는 경혈을 취하는 침법의 특성상 경혈2체간의 경우는 통상 10∼20개 정도의 2개부위이상의 경혈을 시술한 경우에만 인정하는 침법입니다.
따라서 사암침법의 사지부위에 시술하는 것과는 상이하므로 사암침법과 경혈2체는 동시 청구할 수 없음을 이해하여 주시기 바랍니다.
질문)동시에 청구할 수 없다면 간혹 사암침법 말고도 이체로 침을 놓을 때가 있는데 그때는 동시청구가 가능합니까?
답변)경혈2체란 두경부, 흉복부, 요배부, 상지부, 하지부의 5부위에 2개 부위 이상을 시술한 경우 경혈침술의 50%를 가산하는 침법입니다. 질문요지와 같이 사암침법과 2체간을 동시 시술한 경우에는 의학적으로 타당한 의사소견서를 첨부한 경우에만 인정됩니다.
질문)사암침법을 진료부에 기록할 때 그냥 사암이라고만 해도 되는지, 아니면 그에 대한 처방명(가령, 폐정격)만 써야 하는지, 구체적인 경혈명까지 적어야 하는지요?
답변)진료기록부상에 사암침에 대한 기록은 시술명을 비롯하여 해당 혈명까지 기재하여야 합니다. 정격,·승격에 따른 혈명이 공식화되어 있으므로 시술내역에 (예) 폐승격, 폐정격을 기재하여야 합니다.
질문)'환도'혈의 자침시 꼭 10㎝이상의 침만이 수가에 인정되는지 여부도 궁금합니다. 참고로 저는 7.5㎝를 쓰다가 지금은 12㎝로 바꾸었습니다.
답변)'환도'혈은 대둔근 이상근하연에 있는 경혈로서 직자입시 외생식기방향으로 6∼11㎝정도(체격에 따라) 자입하여야 고관절강내까지 도달이 가능하다고 침구학의서에 기록되어 있습니다. 질의요지와 같이 현재 바꾸어 사용중인 대장침 규격이 12㎝라 하더라도 실제 중요한 것은 임상에서 환도혈 시술시 자세정위와 시술자체의 난이도, 소요시간 및 기법 등이 전제되어 통상 10㎝정도 체내에 자입이 되는 경우에만 현행 요양급여 시술기준에서 정한 관절강내 침술로 인정됩니다.
질문)진료기록부에 혈자리를 기록해야 하는 행위는 어떤 것이 있는지? 가령 2체, 관절강, 투자, 간구, 습구, 전침 등도 모두 혈자리를 기록해야 하는지요?
답변)진료기록부는 진료한 모든 내용이 기재되어 있어야 하며 반드시 진료기록에 의거하여 보험청구를 하여야 합니다. 특히 한방의료상의 시술이 적응 경혈과 관련되는 경우가 대부분이므로 시술명과 시술경혈, 시술종류 등을 기록하여야 합니다. 재진 내원시에도 진료경과기록과 함께 구체적인 시술내용이 기재되어 있어야 합니다. 약자나 부호 또는 〃(상동) 표시는 삼가야 합니다.
질문)관절강에 시술할 때 3∼4㎝ 호침으로 자침한 후 청구하면 조정대상이 되는지? 관절강 시술시 특정한 자세를 유지해야 한다고 하는데 왜 그런지요?
답변)특수침술의 다빈도 시술인 관절강내 침시술은 한방요양급여 중 시술료 사항에 명시한 바와 같습니다. 즉 관절강내까지 심부투침이 필요한 환자에게 상병의 정도에 따라 시술하는 특수침술의 일종입니다. 환도혈의 경우 3∼4㎝ 길이 호침으로는 강내 심부투침 시술을 할 수가 없습니다. 자침자세는 측와 또는 복와 자세에서 대장침으로 심자 시술하여야만 강내자입이 가능합니다.
예를 들어 관절강내까지 자침의 심도는 한의학적으로 환자의 체질과 병태, 침술방법 및 난이도에 따라 시술하며 현행 수가에 관절강내까지 침이 자입된 경우에 산정하도록 되어 있다. (한방분과위원회 및 중앙진료심사조정평가위원회에서도 심결된 바 있음)
따라서 '환도'혈은 호침으로 시술한 경우 경혈로 청구하여야 함에도 관절강내시술로 청구하였다면 심사나 현지조사 등에서 조정대상이 될 수밖에 없습니다.
자료제공 : 건강보험심사평가원
|
|
|
|
|
 |
전체기사의견(0) |
* 200자까지 쓰실 수 있습니다. (현재 0 byte/최대 400byte)
* 욕설등 인신공격성 글은 삭제 합니다. [운영원칙] |
|
|
|
| 전체기사의견(0) |
|
|
|
|
webmaster@mjmedi.com
