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한방보험심사조정의 문제점(5) - 조현모 |
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허위청구 악습에서 벗어나자
가족이름 허위청구, 증일청구 곤란
본인부담금 감면 유인행위도 문제
조 현 모 (대한개원한의사협의회 보험위원장, 충남 천안 제중당한의원장)
■ 무엇을 고쳐야 하는가(上) - 본인부담금 수납의 문제
지난번까지는 한의계와 심평원, 그리고 보건복지부와 국민건강보험공단 사이에서 발생하는 문제점에 대해 언급을 했다. 그렇지만 실제 현장에서 만나는 모습들은 그렇지 않은 것이 많다.
특히 본인부담금 문제에 대해서는 약간 심각한 수준에 있는 것이 사실이다. 지금부터 이야기하는 사례는 대부분 검색이 가능한 부분이기 때문에 따라 하지 않았으면 하는 사례이다.
현재 심평원이나 공단에서는 다양한 방법으로 환자들로부터 의료기관의 진료 형태에 대해 파악을 하고 있고 특히 본인부담금 일괄 경감으로 인한 환자호객행위를 공단기금을 고갈시키는 큰 원인으로 파악하고 있는 것 같다.
특히 무료진료에 대한 부분은 심평원이나 공단에서는 요즘 들어 굳이 치료를 필요로 하지 않은 상태임에도 불구하고 단지 요양기관에서 무료진료를 통해서 환자 유인을 하였기 때문에 진료를 받게 된 것으로 판단하여 진료비 전액을 환수하는 심사사례가 늘고 있어 이 부분에 대한 주의가 요망된다.
또한 허위청구의 경우에는 더욱 문제가 심각하다. 허위청구에 대해서 실제 해당 원장님과 대화를 해 보면 “뭐 그럴 수 있는 것 아니냐. 공돈인데 최대한 빨아가야 한다”는 답을 듣게 된다.
해당 원장님은 그렇게 생각할지 몰라도 이 부분은 공단에서는 사기로 인정을 하여 고발이 될 수 있다는 것을 명심하여야 한다.
지금부터 고의적이든 잘 숙지하지 못한 것이든 문제가 된 부분을 사례별로 나열하겠다.
다시 한번 주의를 드리지만 이 부분은 이미 공단이나 심평원에서 숙지하고 있는 부분이기 때문에 따라하게 되면 심각한 결과를 초래하게 되니 절대 따라하지 않았으면 한다.
일률적인 본인부담금 감면사례들은 대부분 다음과 같다.
이 부분은 사실 ‘얼마 없겠지’라고 생각이 되지만 실제로 광범위하게 이루어지는 행위이다. 특히 이 부분에 대해서 의사나 환자가 모두 죄의식이 없는 상황이다.
환자들의 경우 ‘우리 원장님이 마음이 좋아서 무료진료를 하는데 이것을 왜 못하게 하느냐’란 이야기를 많이 하고 요양기관의 경우 ‘봉사를 하려고 하는데 자금이 원활하지 못해서 환자본인부담금을 받지 않고 청구를 한다’고 하는 것이다.
이 부분은 앞에서 이야기를 했다시피 근래 심사사례에 의하면 굳이 적극적인 진료가 필요하지 않은 상황이라는 전제아래 진료비 전액을 환수하는 경우가 많기 때문에 한번에 많은 돈을 환수 당하게 된다.
또한 진정한 사회봉사란 것은 누구를 의지하려고 해서는 안되니 진정으로 봉사를 하려면 청구도 하지 말아야 하는 것이다.
이 부분은 근래에 좀 더 지능적으로 변화하고 있으니 특히 종교단체를 이용해서 일요일에 무료진료를 하고 청구를 하는 경우가 근래에 유행하는 편법이다.
이 문제가 시골로 들어오면 좀 심각하다. 예전에 한 요양기관에서 자료요청이 있어 자문하러 간 일이 있었는데 본인부담금 수납대장을 보고 깜짝 놀랐다.
일일 내원환자 100명에 입금액이 9,000원이었다. 65세 이상을 무료진료하고 나니 100명 중에 65세 미만이 겨우 3명이었고 그래서 입금액이 3,000원씩 해서 9,000원이 나온 것이다.
이 요양기관의 경우 전월 대비 1.5배 이상 환자가 급격히 증가해서 심평원에서 자료요청이 있었던 한의원인데 이 부분에 대해서 강력하게 시정을 요구해서 다시 정상적으로 본인부담금을 받게 한 경우가 있었다.
그리고 모 분회의 경우는 아직도 첩약을 지어 가면 침 값을 안 받는 것으로 그 분회구성원 사이에서도 다툼이 있었는데 영수증 주고받기를 계기로 변화를 꾀하려고 노력한 적도 있었다. 지금은 잘 정착이 되고 있는지 궁금하다.
본인부담금 감면으로 인한 환자유인행위는 결국에 자기 살을 깎아 먹는 행위이면서 남에게도 피해를 입히는 아주 나쁜 행동이다. 이것으로 한의원을 운영을 하려는 선후배님들은 생각을 바꿔 주시길 부탁드린다.
다음은 허위청구사례이다.
이 부분은 이미 양방에서 많이 저질러 왔던 일이기 때문에 심평원 관계자들에 의하면 한방요양기관에서의 허위청구수준은 사실 유치한 수준이라고 한다. 대부분은 악의성을 가지고 하는 경우가 많기 때문에 그에 따른 행정처분이 있게 되니 주의 바란다.
가장 대표적인 사례가 가족의 보험증을 가지고 규칙적으로 청구를 하는 경우를 말한다.
가족치료에 대한 본인부담금 문제는 논란의 여지가 있지만 이 경우는 실제 진료를 하지 않고 보험증 번호만을 가지고 시술을 한 것으로 하기 때문에 사기죄에 해당이 되는 것이다.
이 문제도 심평원에서 어느 정도 인지를 하고 있는 부분이기 때문에 이런 행위를 하면 안 된다.
다음으로 실수를 가장한 방법인데 한약만 짓고 간 경우에 침 시술을 하지 않았음에도 불구하고 침 시술을 한 것으로 청구하는 방법으로 이것도 역시 허위청구이다.
또한 근래에는 한약을 짓고 탕전에 대한 시간 때문에 다음날 약을 찾으러 오게 되면 그 날도 역시 침 시술을 한 것으로 청구를 하게 되는데 이 부분은 수진자 내역조회를 통해서 충분히 밝혀지게 되니 절대로 해서는 안된다.
또 다른 사례는 증일청구이다. 다시 말하면 한번 내원한 것을 여러 번 내원한 것으로 청구하는데 근래에는 내원일자에 대해 환자들의 인식이 높아졌기 때문에 이 부분도 충분히 검색이 되므로 절대로 해서는 안된다.
마지막으로 비급여항목의 진료를 하고 급여항목으로 청구하는 사례이다. 특히, 비만을 특화한 경우에 많이 발생이 되는 것으로 비만진료를 하고 나서 질병명을 허위로 선택해서 청구하는 것으로 이 부분도 충분히 검색이 되므로 절대로 해서는 안 된다.
예전에는 건강보험에 대한 인식이 낮아서 발생이 되는 나이 많으신 분들의 문제가 많았으나 지금에는 도리어 건강보험의 틈새를 이용하는 젊은 한의사들에게 문제가 많이 발생되고 있어 좀 씁쓸한 생각이 들지만 이만큼 한의계의 현실이 처절하다는 생각도 든다.
‘처음에는 환자가 많은 곳에서 허위청구를 많이 하는 줄 알았는데 나중에 알고 보니 많은 곳에서는 바빠서 허위청구를 할 여력이 없지만 환자가 없는 곳에서 도리어 많은 허위청구가 일어난다. 심지어 경기도의 모의원에서는 하루 내원환자 100명중에 80명이 허위청구였다’는 심평원 관계자들의 말이 기억에 남는다.
한방의 경우에도 경상도의 모 요양기관에서는 대학원에 공부하러 가는 날임에도 불구하고 100명이 넘는 환자를 본 것으로 청구하다 적발이 되어 문제가 된 경우도 있었다.
앞으로 일괄적인 본인부담금 경감이나 허위청구는 한의계에서 없어졌으면 한다. 사실 부끄러운 일임에 틀림이 없다. <계속> |
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