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부실 현지확인 심사에 경종 한방 전문심사 확충·보완돼야 |
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부당 현지확인심사 삭감처분에 대해 건강보험심사평가원을 상대로 소송을 제기해 70% 환급 판결로 승소한 한의원은 여러 가지 면에서 시사하는 바가 크다.
이번 결정에 따라 한의계에서는 심평원에 대해 한의학에 대한 충분한 이해를 바탕으로 전문적인 심사를 적용해 줄 것을 촉구하는 여론이 일고 있다.
김현수 한의협 보험이사는 “이번 사건은 현지심사 과정에서 무리하게 원칙에 맞지 않은 혹은 잘못된 심사를 적용한 사례 중 하나”라며 “한의원급 심사청구가 각 시도 지원으로 분산·운영되고 있는데 심사 직원의 한의학에 대한 이해가 적어 진료비 심사의 정당성 확보가 너무 미진하다”고 지적했다.
한방건강보험 심사는 2001년 1월부터 의원급은 심평원 각시도 지원으로 이관됐으며 한방병원급만 서울 본원에서 심사를 맡고 있다.
이번 사건은 지난해 지원으로 분산된 초기에 업무 미숙 과정에서 발생된 사례로 진료비 심사 시 한의학에 대한 전문적인 이해도가 높아야 가능한 일임에도 기본적인 이해부족으로 연유된 일이다.
김 이사는 “이제 업무 이관 2년이 다 되어가는 시점에서 지금이라도 한방전문 심사직을 확충·보완하고 직원에게 한방교육을 적극적으로 시행해야한다”고 밝혔다.
조현모 충남 보험이사는 “지원 이관 초기에 명확한 기준 없이 개인 심사기준으로 심사하는 사례가 있어 이런 문제가 발생했다”며 “최근에는 업무가 많이 안정이 돼 있지만 지속적인 전문심사 확보가 필요하다”고 말했다.
또한 현지확인심사 시 간혹 발생되는 심사직원의 고압적인 태도나 언행, 감정적인 처사에 대한 지적도 있다.
남상일 원장도 “심사 시 한의사들이 무조건 너무 움츠리는 경향이 있다”며 “정당한 것은 인정하되 부당한 것은 적극 대처하는 자세를 가질 필요가 있다”고 강조했다.
이번 한의원 승소 판결은 한방건강보험의 심사 지침과 기준의 결정과정이 투명하게 공개·논의되어 행정 편의주의에 따른 심사지침 개선과 전문심사 인력 확충, 심사직원의 체계적인 교육 등을 촉구하는 계기가 될 것으로 보인다.
양두영 기자
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